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医疗服务质量满意度评估工具

一、基本信息

患者姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

就诊科室：__________

就诊日期：__________

就诊类型：□初诊□复诊□急诊

二、等候情况评估

挂号等候时间

实际等候时间：__________分钟

满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

就诊等候时间

实际等候时间：__________分钟

满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

检查等候时间

实际等候时间：__________分钟

满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

取药等候时间

实际等候时间：__________分钟

满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

三、医疗服务态度评估

医护人员态度

总体评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

具体表现：__________

解释病情清晰度

总体评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

具体表现：__________

沟通方式

总体评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

具体表现：__________

服务主动性

总体评价：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

具体表现：__________

四、医疗技术水平评估

诊断准确性

总体评