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医院病历管理与医疗质量管理手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的重要性与基本要求

病历是医疗活动的原始记录，是医疗质量控制、医疗纠纷处理、科研教学及法律诉讼的重要依据。根据《医疗机构管理条例》及《病历书写规范》，病历资料必须真实、完整、准确、及时、规范，是医疗质量持续改进的核心支撑。病历管理的基本要求包括：内容完整、书写规范、及时归档、保密安全、符合法规。根据国家卫健委发布的《病历书写基本规范》（GB/T18824-2021），病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、出院小结等部分。

病历管理的信息化要求通过电子病历系统实现全流程管理，确保数据的可追溯性、可查询性、可共享性。根据《电子病历基本规范》（WS/T448-2019），电子病历应具备数据安全、权限管理、版本控制、审核机制等功能。病历管理需遵循“三查”原则：初查、复查、终查，确保病历内容的准确性。根据《医院病历管理规范》（WS/T447-2019），病历初查由医生负责，复查由护士或相关科室负责人审核，终查由院内质控部门进行。病历管理需建立完善的档案管理制度，包括病历归档、借阅、销毁等环节。根据《病历管理档案规范》（WS/T446-2019），病历应按患者姓名、住院号、时间顺序归档，保管期一般为30年，特殊病例可延长至50年。

病历管