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重症患者心理支持需求调查问卷

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：______岁

3.您的婚姻状况：

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

5.您的职业：

A.公务员/事业单位人员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）______

6.您的家庭月收入：

A.3000元以下

B.30015000元

C.50018000元

D.800112000元

E.12000元以上

7.您所在的地区：

A.城市

B.农村

二、疾病相关信息

1.您所患的疾病类型：

A.心血管疾病（如冠心病、高血压等）

B.呼吸系统疾病（如肺炎、哮喘等）

C.恶性肿瘤

D.神经系统疾病（如脑中风、癫痫等）

E.消化系统疾病（如胃溃疡、肝炎等）

F.泌尿系统疾病（如肾炎、肾衰竭等）

G.其他（请注明）______

2.您患病的时长：

A.1个月以内

B.13个月

C.36个月

D.6个月1年

E.1年以上

3.您目前的治疗方式：

A.药物治疗

B.手术治疗

C.放疗

D.化疗

E.其他（请注明）______

4.您对自己病情的了解程度：

A.非常了解，清楚疾病的