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安全管理鱼骨图分析试题(附答案)

2023年8月15日，某机械制造有限公司（以下简称“A公司”）金工车间发生一起机械伤害事故。事故具体经过如下：当日14时30分，车工组员工张某（工龄2年，持证上岗）在操作C6140型普通车床加工轴类零件时，未关闭车床电源便直接用手清理卡盘附近的铁屑。此时车床主轴因惯性仍在低速旋转，张某右手手套被卡盘突出的螺栓挂住，手臂被卷入卡盘与导轨间隙，造成右前臂粉碎性骨折。

事故调查发现以下关键信息：

1.张某当日早班已连续工作6小时，期间未按规定进行15分钟工间休息；

2.车床卡盘外侧防护挡板3个月前因损坏被拆除，车间未及时修复或更换；

3.公司安全操作规程中明确要求“清理铁屑必须使用专用铁钩，严禁用手直接接触运转中的设备”，但近3个月车间安全检查记录中未发现针对该条款的专项检查；

4.张某入职后参加过公司级安全培训（24学时），但车间级和班组级培训记录显示仅进行了1次设备操作培训（4学时），无安全防护、应急处置等专项培训；

5.事故发生时车间照明亮度为150勒克斯（企业标准要求≥300勒克斯），操作区域铁屑、油液堆积，通道宽度仅0.8米（标准要求≥1.2米）；

6.车床急停按钮表面有油污，按下后需3秒才能切断电源（设备说明书要求≤1秒）；

7.车间主任王某（兼安全员）当日因参加公司会议未在现场，其近1个月安全巡查记录仅2次，且未记录设备防护装置缺失问题；