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护理文书书写规范(2023版)

一、总则

1.1为加强护理文书的规范化管理，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，根据《医疗护理文书书写规范》《护士条例》等相关法律法规及行业标准，结合临床实际，制定本规范。

1.2本规范适用于各级各类医疗机构的护理人员书写护理文书，包括手写和电子文书。

1.3护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是医疗文书的重要组成部分，具有法律效力。

二、基本书写要求

2.1客观真实

护理文书必须基于患者的实际病情、观察结果、测量数据及实施的护理措施进行记录，严禁主观臆断、虚构或篡改内容。如记录患者体温，必须如实填写实际测量值，不得估算