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2025年医院病历书写与病案管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，确保信息真实、完整、准确、及时，符合医疗安全和患者权益保护的要求。病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、清晰、简洁、规范”的基本要求，避免主观臆断和遗漏重要信息。

病历书写应以病历首页为依据，按照《病历书写规范》（WS/T462-2021）的要求，规范书写格式和内容。病历书写应由具备执业资格的医务人员负责，确保内容由患者本人或其授权代理人填写，签字确认无误。病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查签名、查格式，确保病历内容完整、无误。

病历书写应避免使用模糊、不确定的用语，如“可能”、“可能有”等，应使用“应”、“必须”等明确表述。病历书写应使用统一的病历书写模板，确保格式一致，避免因格式不统一导致信息遗漏或误解。病历书写应定期进行质量检查和评审，确保符合医疗质量管理和患者安全要求。

1.2病历书写的基本格式与内容

病历首页应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、病历号、就诊日期等）、科室、医师签名、病历书写人签名、病历书写时间等。一般病历应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院或转出记录等部分。

病历书写应使用统一的病历模板，包括病历首页、主诉、现病