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医院感染管理制度(精选8篇)

第一篇组织体系与职责分工

1.感染管理委员会

由院长任主任委员，分管副院长、医务部、护理部、检验科、药剂科、后勤保障部、信息科及重点科室主任组成。每季度召开例会，遇重大疫情可临时加开。会议须形成纪要，48小时内下发至科室并抄送纪检部门备案。

2.医院感染管理科（院感科）

独立设置，直属院长管理，编制按床位数1:150配备，最少不少于3人。职责：监测、培训、技术指导、暴发调查、绩效考核。每月向院长办公会提交《院感质量月报》，对连续三月指标异常科室启动约谈。

3.科室感染管理小组

科室主任为组长，护士长为副组长，感控医生、感控护士各1名，床位数50张增设1名感控护士。小组每周自查，每月召开质量分析会，记录保存3年。

4.多学科协作机制

建立“感控—临床—检验—药剂—后勤”五方快速响应群，微信群置顶，15分钟内回复。对MDRO（多重耐药菌）患者，2小时内完成联合查房，24小时内制定隔离及用药方案。

第二篇重点部门感染防控细则

1.重症监护病房（ICU）

项目

标准

频次

责任人

记录位置

手卫生依从性

≥90%

每日随机观察≥20次

感控护士

ICU感控日志

三管感染率

CLABSI≤1‰，CAUTI≤2‰，VAP≤3‰

每月统计

数据专员

院感月报

环境表面ATP监测

≤500RLUs

每床每周

保洁班长

ATP纸质记录

空气培养

Ⅲ类区域≤4