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溆浦县人民医院工作制度与职责(二)

第一章临床科室运行细则

1.1首诊负责闭环管理

首诊医师必须在患者到达诊室10分钟内完成初步评估并书写《首次病程记录》，记录需包含主诉、现病史、既往史、过敏史、生命体征、初步诊断、拟行检查、治疗计划、风险告知、患者签字确认。对急危重症患者，首诊医师须同步启动“绿色通道”流程：立即通知急诊科值班二线，电话通知影像、检验、药房、收费窗口预留资源，5分钟内完成心电图、血气、血糖等床旁检测，15分钟内完成CT/DR申请并推送危急值。若患者需转科，首诊医师负责联系接收科室，亲自陪同转运，交接单双签字，交接单保存15年。任何环节出现延误，由医务科牵头启动“延误根因分析”，48小时内完成PDCA报告并全院通报。

1.2三级查房时间节点

住院患者入院后首次上级医师查房须在8小时内完成；主治医师每日查房不少于1次，副主任以上医师每周不少于2次。查房内容实行“四固定”：固定时间（上午8:00—9:30）、固定站位（主任—患者右侧，住院医—左侧，护士长—床尾）、固定模板（SOAP+质量控制点）、固定拍照（脱敏留存）。对术后患者、三级手术、四级手术、疑难危重、新入院72小时患者，主任必须亲自查房并在病历中书写“主任查房意见”，包含诊断依据、鉴别诊断、治疗调整、预后评估、出院标准五条核心要素。医务科每月随机抽取病历50份，对缺项、逻辑错误、复制粘贴现象按乙级病历处理