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2026年医疗纠纷处理纠纷调解协议书

协议编号：[调解组织assignednumber]

签订日期：二〇二六年[具体月份][具体日期]

签订地点：[具体地点]

甲方（医方）：

医疗机构名称：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

法定代表人/主要负责人：[姓名]

联系电话：[电话号码]

乙方（患方）：

姓名：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方由患者近亲属代为处理，则写：）

代为处理人姓名：[代为处理人姓名]

与患者关系：[关系]

身份证号：[代为处理人身份证号码]

联系电话：[代为处理人电话]

（注：需提供患者授权委托书原件由调解组织审核）

鉴于：

甲乙双方就乙方[患者姓名]于[纠纷发生年份]年[具体月份][具体日期]在甲方[医疗机构全称]就诊期间发生的[简要描述医疗事件，例如：因XX疾病住院治疗]事宜，于[签订日期]在[调解组织名称]的主持下进行了调解。双方在平等、自愿、公平的基础上，就医疗纠纷处理达成了以下协议，以兹共同遵守。

第一条纠纷事实概述

甲乙双方确认，[患者姓名]于[纠纷发生年份]年[具体月份][具体日期]在甲方[医疗机构全称][科室名称]就[疾病名称]接受诊疗。期间，[简要陈述争议焦点，例如：因甲方医务人员在诊疗过程中存在[具体描述争