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（2026年）护理不良事件案例分析——给药错误.pdfVIP

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  • 2026-03-29 发布于福建
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（2026年）护理不良事件案例分析——给药错误.pdf

    护理不良事件案例分析——给药错误

    一、案例介绍

    患者张XX，男，68岁，因“2型糖尿病伴高血压3年”于202X年X月X日收入内分泌科住院

    治疗。入院后医嘱给予：二甲双胍片0.5gpotid（降糖）、硝苯地平控释片30mgpoqd（降

    压）。202X年X月X日早8:30，责任护士李XX在为患者发药时，因急于处理其他患者的呼

    叫铃，未严格执行三查七对制度，将邻床患者的硝苯地平控释片误发给该患者，同时将该患

    者的二甲双胍片误发给邻床患者。发药后1小时，张XX出现头晕、心慌、出冷汗等症状，

    测血糖值为3.1mmol/L，护士立即通知

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