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不接种新冠疫苗申请书

尊敬的[相关单位/组织名称]：

本人[姓名]，身份证号[此处省略]，现就新冠疫苗接种事宜，因个人健康状况存在医学禁忌，特申请暂缓/不接种新冠疫苗。现将具体情况说明如下：

一、个人健康状况与医学评估依据

根据《新冠病毒疫苗接种技术指南（最新版）》及国家卫生健康委发布的疫苗接种禁忌标准，本人经[二级及以上医疗机构名称]医生诊断，存在以下明确的接种禁忌情形：

1.具体健康问题描述：[例如：对新冠疫苗所含成分（如灭活病毒、辅料等）存在明确过敏史，曾在既往接种其他疫苗后出现严重过敏反应（如喉头水肿、过敏性休克等）；或患有未控制的严重慢性疾病（如严重心血管疾病、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤放化疗期间等）；或处于急性疾病发作期（如急性感染、发热等），经医生评估暂不适宜接种。]

2.医疗证明材料：本人已附上由[医院名称]开具的《疾病诊断证明书》（编号[此处省略]）及相关病历资料（包括[检查项目名称]等），上述材料均由执业医师根据临床诊断标准出具，确认本人当前健康状况不符合新冠疫苗接种条件。

二、申请不接种的必要性说明

1.医学安全性考量：经主治医生[医生姓名]（职称：[如主任医师]，执业证书编号[此处省略]）评估，接种新冠疫苗可能对本人健康造成风险，包括但不限于诱发基础疾病加重、引发严重过敏反应等，不符合“获益大于风险”的疫苗接种基本原则。

2.个人