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2026年上门假肢适配协议

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构或公司全称]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

地址：[填写详细地址]

联系电话：[填写电话]

统一社会信用代码/营业执照号：[填写号码]

乙方（服务接受方）：[填写姓名]

身份证号：[填写身份证号码]

住址：[填写详细住址]

联系电话：[填写电话]

鉴于乙方因[填写原因，如：肢体残疾、外伤等]需要假肢服务，甲方具备相应的服务资质和能力，同意为乙方提供上门假肢适配服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务目的

甲方同意根据乙方需求，在乙方住址或约定场所提供上门假肢评估、适配、安装、调试及使用指导等服务，以帮助乙方安装和使用假肢，恢复部分功能。

第二条服务内容与范围

1.甲方将为乙方提供以下上门服务：

(1)详细的病史回顾与评估；

(2)客户部位的测量与取型；

(3)假肢初选方案提供与讨论；

(4)在乙方现场进行假肢试穿与调整；

(5)假肢安装与初步固定；

(6)假肢功能调试，确保舒适性与初步稳定性；

(7)详细的穿戴、脱下方法及日常保养指导；

(8)基础行走姿势训练与安全提示；

(9)协助处理初次使用中可能出现的问题；

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