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低颅压性头痛病历模版

主诉：头痛伴恶心、呕吐3天，加重1天

现病史：

患者于3天前无明显诱因出现头痛，初始为双侧枕部间断性胀痛，VAS评分5-6分，站立位时头痛加重，平卧位可稍有缓解，伴恶心、偶有干呕，无呕吐。1天前患者因外出行走约1小时后头痛明显加重，转为双侧全颅持续性胀痛，VAS评分7-8分，伴有恶心、非喷射性呕吐胃内容物1次，量约100ml，不含胆汁及血性液体，平卧位休息30分钟后头痛缓解至VAS评分2-3分，站立位10-15分钟后头痛再次加重至原程度。发病以来，患者无发热、寒战，无抽搐、意识障碍，无耳鸣、视物模糊，无肢体麻木、无力，无吞咽困难、饮水呛咳。发病后患者遂至当地社区卫生服务中心就诊，测血压125/78mmHg，予“布洛芬缓释胶囊0.3g口服”，服药后头痛无明显缓解，为进一步诊治收入我科。

发病以来，患者精神差，食欲减退，每日进食流质约500ml，睡眠差，平卧位时可间断入睡，站立位时无法入睡，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

1周前因“病毒性脑炎恢复期”于我院神经内科行腰椎穿刺术，术中测脑脊液压力110mmH?O，脑脊液常规示白细胞数2×10?/L，生化示蛋白0.45g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，术后予“阿昔洛韦0.5g静滴每8小时1次”治疗5天，病情好转后出院。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认头部外伤史