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HPV疫苗知情同意书模板.docx

HPV疫苗知情同意书模板.docx

    HPV疫苗知情同意书模板

    受种者基础信息采集

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    姓名

    ______________

    性别

    □男□女

    出生日期

    ____年__月__日

    身份证号

    ______________

    联系电话

    ______________

    通讯地址

    ______________

    职业

    □学生□公职人员□企业职工□个体经营者□无业□其他____

    既往病史

    □无□高血压□糖尿病□心脏病□自身免疫性疾病□血液系统疾病□神经系统疾病（如癫痫、格林巴利综合征）□其他____

    药物/食物过敏史

    □无□青霉素□头孢类□酵母□鸡蛋□其他____

    疫苗接种过敏史

    □无□HPV疫

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