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拔牙手术知情同意书

患者基本信息

项目

内容（请患者/家属如实填写/勾选）

备注

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

身份证号

________________________

联系电话

____________

紧急联系人：______电话：____________

家庭住址

________________________

既往病史

□高血压（血压控制情况：□140/90mmHg□未控制）□糖尿病（空腹血糖：□≤8.88mmol/L□未控制）□心脏病（□心肌梗死史□心律失常□心衰□起搏器植入）□血液病（□贫血□白血病□血小板减少□凝血功能障碍）□呼吸系统疾病（□哮喘□COPD）□肝肾功能异常□精神疾病□药物依赖□放疗/化疗史（近6个月内）□输血史□手术史（近6个月内）

未勾选项目默认无，隐瞒病史导致的风险自负

过敏史

□青霉素类□头孢类□局麻药□碘剂□其他药物：______□食物：______□金属：______

全身健康状况（ASA分级）

□ASA1级（正常健康，无系统性疾病）□ASA2级（轻度系统性疾病，功能代偿良好）□ASA3级（严重系统性疾病，功能代偿尚可）□ASA4级（重度系统性疾病，功能失代偿，威胁生命）□ASA5级（濒死患者，24小时内可能死亡）□ASAE级（急诊手术，加对应ASA分级）