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2026/03/29

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》解读

汇报人:平淡是真

CONTENTS

目录

01

新规核心要点

02

定点医疗机构医护人员要求

03

参保人员行为规范

04

违规后果与处罚

新规核心要点

01

依托上位法制定

明确上位法依据范围

实施细则明确以上位法《医疗保障基金使用监督管理条例》为核心，同时衔接《社会保险法》《行政处罚法》等相关法律条款。

细化上位法原则性规定

针对上位法中“合理使用基金”的原则，细则具体列举了12类欺诈骗保行为，如虚构医药服务、伪造医疗文书等。

承接上位法监管要求

延续上位法“政府监管与社会监督相结合”要求，细则规定医保部门需每季度公开基金使用情况，接受社会监督。

全国统一执行标准

医疗服务项目编码统一

明确使用国家医保局制定的《全国医疗服务价格项目规范》，如北京某医院将CT检查统一编码为X001，确保费用结算全国一致。

基金支付范围统一

规定各地不得自行扩大支付范围，如浙江某县曾违规将养生项目纳入医保，被责令整改并追回基金230万元。

违规行为界定标准统一

明确串换药品等15类违规情形，2023年上海某医院因串换高值耗材被罚款580万元，全国参照此标准执行。

全链条智能监管体系

智能监控预警系统

系统实时抓取医保结算数据，如某医院高频重复检查异常，自动触发预警并推送至监管部门核查。

信用分