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2026/03/29

医保飞检旧账清理

汇报人:平淡是真

CONTENTS

目录

01

医保飞检为何紧盯“旧账”

02

医保飞检组经常翻的几类“旧账”

03

如何系统清理医保“旧账”

医保飞检为何紧盯“旧账”

01

违规行为的隐蔽滞后性

虚假诊疗行为的长期潜伏

某医院2018-2021年间通过虚构康复理疗项目套取医保基金，直至2023年飞检回溯时才被大数据比对发现。

跨年度费用违规的延迟暴露

某医疗机构将2020年超支的120万元住院费用拆分至2021-2022年医保结算，两年后才被专项审计查出。

药品耗材违规的累积效应

某药店2019-2022年持续将非医保药品串换成医保目录药品销售，累计违规金额达85万元，2023年飞检时才彻底查清。

基金监管的长效性要求

大数据技术的赋能

智能筛查历史违规线索

某地医保部门运用大数据比对2018-2022年就诊数据，发现某医院虚构1327人次住院记录，涉及金额超800万元。

跨部门数据联动分析

通过医保、民政、公安数据互通，某地查处某药店利用387张伪造低保凭证骗取医保基金156万元的历史案件。

异常行为模式识别

大数据系统自动识别出某医生连续5年同一时间段为200余名患者开具相同高价药品的异常处方，涉及违规金额320万元。

医保飞检组经常翻的几类“旧账”

02

虚假诊疗与虚构服务遗留

无指征检查与过度诊疗

某地