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社区医院慢性病筛查方案

一、背景与目标

（一）方案制定背景

随着居民生活方式转变和人口老龄化加剧，慢性病已成为影响社区居民健康的主要公共卫生问题。社区医院作为基层医疗卫生服务的“守门人”，承担着疾病预防、健康管理的核心职能。据相关统计显示，社区内60岁以上居民中，超过半数患有至少一种慢性病，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等患病率逐年上升。然而，部分居民对慢性病早期症状认知不足，筛查意识薄弱，导致疾病发现滞后，增加了后续治疗难度和医疗成本。因此，制定科学、系统的社区慢性病筛查方案，是提升基层健康管理能力、实现“早发现、早干预、早治疗”的关键举措。

（二）筛查核心目标

本方案以“覆盖全人群、聚焦高风险、强化连续性”为原则，核心目标包括：一是提高社区居民对自身健康状况的认知水平，筛查出潜在慢性病患者及高危人群；二是建立社区慢性病健康档案，为后续个性化干预提供数据支撑；三是通过筛查过程普及慢性病防治知识，提升居民健康素养；四是优化社区医院慢性病管理流程，推动基层医疗资源与居民健康需求精准对接。

二、筛查对象与重点人群界定

（一）基础覆盖人群

社区内常住居民（居住时间超过半年）均纳入筛查范围，重点覆盖18岁以上成年人。考虑到社区人口结构特点，优先为60岁以上老年人、孕产妇（产后42天复查时）、0-6岁儿童家长（通过儿童保健服务延伸）提供筛查服务，确保全生命周期健康管理的连贯性。