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病历书写与医疗档案管理手册（执行版）

第1章病历书写规范与要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、准确、完整、及时、规范”的基本原则，确保医疗信息的完整性与可追溯性。病历书写需以病人为中心，以临床诊疗过程为主线，体现诊疗活动的全过程。

病历书写应使用医学术语，避免主观臆断，确保内容科学、严谨。病历书写应遵循“以患者为中心”的理念，注重患者知情同意与隐私保护。病历书写应保持客观性，避免主观评价，确保内容真实、可验证。

病历书写应遵循医疗行为的规范流程，确保诊疗行为的可追溯性。病历书写应保持语言简洁、条理清晰，避免冗长、重复或歧义表达。病历书写应定期进行质量审核，确保内容符合医疗规范与法律法规要求。

1.2病历书写的基本格式与内容

病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、医生签名、病历书写时间等部分。患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号、就诊时间、科室、医生签名等。

主诉应简明扼要，包括患者主诉症状、持续时间、加重或缓解因素等。现病史应详细描述患者当前症状、发作时间、持续时间、发展过程、伴随症状、治疗情况等。既往史应包括患者过去疾病史、手术史、过敏史、慢性病史等。

个人史应包括患者出生地、居住地、职业、生活习惯、吸烟饮酒史等。家族史应包括患者家族中是否有