高危药品使用知情同意书模板.docx

高危药品使用知情同意书模板

一、患者基本信息

1.姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁住院号：___________

2.科室：___________床号：____诊断：________________________

3.监护人/委托代理人姓名：___________与患者关系：___________身份证号：___________联系电话：___________

4.本次拟使用高危药品疗程：___________拟使用起始日期：___________年____月____日

二、医护人员告知内容

（一）高危药品范畴及本次使用药品信息

1.高