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医院病历管理与医疗文书规范手册（执行版）

第1章总则

1.1病历管理的基本原则

病历管理是医疗工作的重要组成部分，是保障医疗质量、维护患者权益、实现医疗信息互联互通的基础。根据《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗文书管理规范》等法律法规，病历管理必须遵循“客观、真实、完整、及时、准确”的基本原则。病历内容应真实反映患者诊疗过程，不得伪造、篡改或隐匿诊疗信息。根据国家卫生健康委员会2022年发布的《医疗文书管理规范》，病历资料应保存不少于15年，以确保可追溯性。

病历管理需遵循“谁记录、谁负责”的原则，确保责任明确，避免推诿或责任不清。根据《医院信息化管理规范》，病历资料应由具备相应资质的医务人员负责书写与审核。病历管理应结合医院信息化建设，实现病历电子化、标准化、可追溯。根据《电子病历系统技术规范》，电子病历需符合《电子病历基本规范（2014版）》要求，确保数据安全与隐私保护。病历管理应建立完整的档案管理制度，包括病历归档、借阅、调阅、销毁等流程。根据《医院档案管理规定》，病历档案应按病案号分类管理，确保可查性与安全性。

病历管理应定期进行质量检查与评审，确保符合国家及行业标准。根据《病历质量评价指南》，医院应每季度开展病历质量分析，发现问题及时整改。病历管理应加强培训与考核，确保医务人员掌握病历书写规范与管理要求。根据《医务人员病历书写培训规范》，每年