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医疗信息管理与电子病历手册（执行版）

第1章电子病历系统基础与管理规范

1.1电子病历系统概述

电子病历系统（ElectronicHealthRecord,EHR）是医疗机构用于记录、存储、管理和共享患者医疗信息的数字化系统。其核心目标是实现医疗信息的电子化、标准化和可追溯性，以提升诊疗效率和医疗质量。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35228-2018），EHR系统需具备数据输入、存储、检索、共享、分析和安全保护等功能，支持多终端访问和跨机构数据交换。电子病历系统的核心组成部分包括患者信息、诊疗过程、检查检验、用药记录、病程记录、医嘱管理、护理记录等模块。电子病历系统的开发需遵循“以患者为中心”的理念，确保数据的完整性、准确性与连续性，同时满足医疗法规和行业标准的要求。

电子病历系统通常采用模块化设计，支持灵活扩展和定制化配置，以适应不同医院的业务流程和管理需求。电子病历系统通过标准化数据格式（如HL7、FHIR）实现与外部系统的互联互通，支持与医保、药品采购、公共卫生等系统的数据交换。电子病历系统的运行依赖于稳定的网络环境和数据安全防护机制，确保患者信息在传输和存储过程中的安全性与隐私保护。

1.2电子病历管理流程

电子病历的管理流程包括患者信息录入、诊疗过程记录、数据审核、系统维护、数据归档及系统更新等环节。患者信息录入是电子病历系统的基