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2025年医院病历书写与档案管理手册

第1章病历书写规范与管理

1.1病历书写基本要求

病历书写应遵循《医院病历书写规范》及相关法律法规，确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程如实记录，不得随意更改或伪造。

病历书写应使用统一格式的病历本、病历记录本及电子病历系统，确保书写清晰、字迹工整、无涂改。病历书写应按病种、诊疗过程和时间顺序进行，确保逻辑清晰、条理分明。病历书写应定期进行质量检查与培训，确保医务人员熟练掌握规范要求。病历书写应建立电子病历系统，实现病历的电子化、规范化管理，确保数据安全与可追溯。

1.2病历书写格式与内容