神经内科发药错误根因分析.docxVIP

（用药错误）根因分析报告

患者姓名：性别：男年龄：81病案号：

科室：神经内科

发生时间：2024-2-28-19:23

主持人：程**

严重程度判定（Ⅰ级或Ⅱ级）：Ⅲ级

具体流程：

成立小组：（5-7人，小组成员经过RCA培训）

确认问题：

出现何种问题（What）

在何处发生（Where）

在何时发生（When）

如何发生（How）

达到何种程度（Extent）

用药错误

病房

2024-02-2819:23

小夜班护士给住院5床患者女儿发放脑心通胶囊2盒时，错将出院5床患者的盐酸二甲双胍2盒和格列齐特缓释片1盒给了5床患者女儿

无用药反应

资料收集：（收集相关规定和程序；病历