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鼓膜修补术知情同意书

姓名：________性别：□男□女年龄：______岁住院号：________床号：________

临床诊断：______________________________________________________

联系电话：__________________________紧急联系人及电话：__________________________

医护人员已就您的病情、拟实施的鼓膜修补术及相关风险、替代方案等信息向您进行了详细告知，具体内容如下：

一、您的病情及手术必要性

1.您目前被诊断为[外伤性鼓膜穿孔（病程______个月，穿孔直径______mm，□中央型□边缘型）/慢性化脓性中耳炎静止期鼓膜穿孔（□左□右耳，穿孔直径______mm，近______个月无流脓）/中耳胆脂瘤术后鼓膜穿孔/其他：________]。

2.您当前的主要症状包括：□听力下降（纯音测听提示传导性聋，平均气导听阈______dBHL，骨导听阈______dBHL，气骨导差______dBHL）□耳鸣□耳闷□反复外耳道流脓□其他：________。

3.手术必要性：

若您为外伤性鼓膜穿孔，病程超过3个月且穿孔未自愈（自愈率10%），或穿孔直径2mm（自愈率20%），手术是唯一能修复鼓膜屏障、预防中耳反复感染的方法；若不手术，可能导致穿孔扩大、中