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肩关节积液门诊病历

患者坐位，上身略前倾，右手托扶右肘，表情稍显痛苦。接诊时主动陈述症状，语言清晰，无急性病容。

一、主诉

右肩深部持续性钝痛伴活动受限2周，夜间静息痛加重3天。

二、现病史

患者2周前无明确外伤史，晨起时自觉右肩前侧酸胀不适，未予重视。当日从事家庭清洁（擦拭高处橱柜约30分钟）后，疼痛逐渐转为深部钝痛，范围波及肩峰下及三角肌区，无放射至前臂或手部。疼痛程度初始为VAS评分3分（0-10分），休息后可缓解，未影响日常活动（如持碗、梳头等）。

近3天疼痛进行性加重，VAS评分升至6-7分，夜间静息时尤为明显（常于凌晨2-3点痛醒），改变体位（如右侧卧位压迫肩部）或轻微活动（如翻身）时疼痛加剧。当前右肩主动活动显著受限：前屈至90°即感疼痛难忍，外展仅达60°，后伸及内旋（如触及对侧肩胛骨下角）完全无法完成；被动活动时可前屈至120°（伴明显阻力及疼痛），外展至90°（肩峰下区刺痛）。日常功能受影响：无法独立完成穿脱上衣（需他人协助）、梳理右侧头发，提重物（＞0.5kg）时疼痛剧烈。

病程中无发热（自测体温均＜37.3℃）、无肩部皮肤红肿或皮温升高，无颈项部疼痛或上肢麻木、无力，无晨僵（晨起后活动10分钟疼痛无明显缓解），无关节弹响或交锁感。曾于2天前自行外用“活血止痛膏”（具体成分不详），贴敷后局部皮肤轻度瘙痒（未出现皮疹），疼痛无缓解；未口服