接触隔离治疗知情同意书.docx

接触隔离治疗知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：____________________（以下简称“患者”）

性别：_________年龄：_________身份证号：___________________________

联系方式：____________________（手机/固定电话）

现居住地址：____________________（精确到门牌号）

工作单位/就读学校：____________________（无则填写“无”）

紧急联系人：_________关系：_________联系电话：____________________

（注