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2026年医院医保自查自纠工作方案

第一章工作定位与总体思路

1.1政策背景

2026年1月1日起，国家医保局第5版《定点医疗机构医保基金使用监督管理细则》正式生效，首次把“自查自纠质量”纳入协议年度考核权重，分值高达12分，直接决定总额预算系数。我院作为区域DRG/DIP双试点三甲综合医院，2025年基金支出占全市基金池的18.7%，任何违规波动都将被放大为区域风险事件。

1.2核心目标

以“零重大违规、零行政处罚、零舆情事件”为底线，通过6个月闭环治理，实现“问题发现率≥98%、立行立改率≥95%、追溯扣款率≤0.3%”三项硬指标，并建立一套可每年复用的“医保合规能力成熟度模型（MCM-H1.0）”。

1.3方法论

采用“数据穿透+场景还原+根因治理”三位一体模式：

（1）数据穿透：以医保结算清单、病案首页、电子病历、LIS/PACS、财务成本五源数据为基线，建立279条规则库，覆盖重复收费、串换项目、分解住院、低标入院、高编诊断、耗材溢库等六大类风险。

（2）场景还原：对每一条可疑记录进行“就诊日-科室-医师-患者-收费”五维还原，形成可视化时间轴，确保问题可回溯、责任可定位。

（3）根因治理：区分“系统缺陷、流程断点、人为失误、政策理解偏差”四类根因，对应“系统补丁、流程再造、培训考核、政策解读”四种武器，杜绝“一查了之”。

第二章组织与职责

2.1领导小组