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2025年病历书写规范与临床诊断手册

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写原则与要求

病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，确保信息真实、完整、及时、准确，符合《病历书写规范》（WS/T462-2023）的要求。病历书写应使用中文，书写规范，字迹清晰，避免涂改，必要时可使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观、公正，避免主观臆断或遗漏重要信息。病历书写应根据患者病情变化及时更新，不得事后补写，不得使用电子病历系统替代纸质病历。病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查用词、查格式，确保病历内容完整、准确。病历书写应由病历书