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神经阻滞知情同意书

第一章总则

1.1制定依据

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防与处理条例》第十三条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《病历书写基本规范》及《临床技术操作规范·疼痛学分册》制定，由××医院麻醉与疼痛医学科具体执行。

1.2适用对象

凡拟在××医院接受神经阻滞治疗（含诊断性、治疗性、术后镇痛、癌痛控制、慢性疼痛调控）的门诊或住院患者及其法定代理人，均须阅读并签署本同意书。

1.3文档效力

本同意书为医疗合同的组成部分，与病历、医嘱、收费记录共同构成完整医疗文书，具有同等法律效力。签署即视为患者已充分理解并自愿接受下文全部条款。

第二章定义与分类

2.1神经阻滞

通过影像（超声、C型臂、CT、MRI）或解剖标志引导，将局部麻醉药、糖皮质激素、神经毁损剂、生物调节剂或射频能量作用于单根神经、神经丛、神经节或脊神经根，暂时或永久阻断神经传导功能，以达到诊断、治疗或镇痛目的。

2.2按作用时效分类

A.诊断性阻滞：1%利多卡因≤5ml，时效≤2h；

B.治疗性阻滞：0.25%–0.5%罗哌卡因+复方倍他米松，时效6–24h；

C.持续阻滞：经导管连续输注0.2%罗哌卡因2–8ml/h，时效48–168h；

D.毁损性阻滞：无水乙醇、酚甘油、射频热凝（8