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门急诊病历书写规范及填写范本最新版

前言

门急诊病历是医务人员在门急诊医疗活动过程中，通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗行为，所形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗活动的真实记录，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据，更是处理医患纠纷、医学科研、教学及医保结算的核心凭证。

随着医疗行业的不断发展，国家卫生健康委先后出台《病历书写基本规范》《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》等相关文件，对门急诊病历书写的规范性、完整性、及时性提出了更高要求。为进一步规范门急诊病历书写行为，提高病历书写质量，统一填写标准，规避医疗风险，方便医务人员实操，结合当前门急诊临床工作实际，整合最新行业规范及临床实操经验，特制定本《门急诊病历书写规范及填写范本最新版》。

本规范及范本适用于各级各类医疗机构的门急诊医务人员（医师、护士、医技人员等），涵盖普通门诊、急诊、专科门诊、互联网门诊等各类门急诊就诊场景，内容包括病历书写的基本要求、核心内容书写规范、不同场景病历填写范本、常见问题及整改措施、质量控制要求等，力求内容全面、简洁实用、贴合临床，避免繁琐化、形式化，同时严格规避敏感信息，确保可直接用于临床实操指导。

全体门急诊医务人员应严格遵守本规范要求，认真履行病历书写职责，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，不断提升病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益。本