洁牙术知情同意书.docx

洁牙术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：______________________

性别：□男□女

年龄：__________岁

身份证号：______________________（或其他有效身份标识）

联系地址：______________________（非必填，仅用于术后随访）

本人（或患者法定代理人，如患者为无/限制民事行为能力人）已充分阅读本知情同意书所有内容，现就接受口腔洁治术（俗称“洗牙”）相关事宜，与医疗机构及医师达成如下知情确认。

二、洁牙术的医学定义与目的说明

口腔洁治术（DentalProphylaxis）是通过专业