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脑瘫儿童言语功能康复训练知情同意书

一、康复训练基本信息确认

儿童基本情况：

本知情同意书涉及对象为（以下简称“患儿”）：姓名[____]，性别[____]，出生日期[____]，身份证号[____]（或其他有效身份标识），监护人姓名[____]（与患儿关系：[____]），联系方式[____]。

康复训练实施主体：

本康复训练由[____]（以下简称“本机构”）提供专业服务。本机构具备[____]（如医疗执业许可/康复机构备案证明等）资质，参与训练的言语治疗师均持有[____]（如言语治疗师资格证/康复治疗师职业资格证等）专业证书，具备脑瘫儿童言语康复领域[____]年以上临床经验。

二、康复训练目标与理论依据

训练目标：

基于患儿目前言语功能评估结果（附：《患儿言语功能初始评估报告》，编号[____]），本次康复训练以“改善核心沟通能力，促进功能性语言使用”为核心目标，具体细化为：

1.基础能力提升：改善构音器官（唇、舌、下颌、软腭等）运动协调性，增强呼吸支持功能，提高语音清晰度；

2.语言理解与表达：提升对日常指令、简单句子的理解能力，逐步建立“需求-表达-反馈”的沟通模式，增加主动表达频次；

3.社交沟通适应：在家庭、学校等场景中，减少因语言障碍引发的情绪行为问题，增强与他人互动的意愿和有效性。

理论依据：

本训练方案遵循《脑