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互联网广告欠款确认合同协议

甲方（债权人）：（公司全称）

法定代表人/授权代表（签字）：

统一社会信用代码：

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乙方（债务人）：（公司全称）

法定代表人/授权代表（签字）：

统一社会信用代码：

注册地址：

联系电话：

电子邮箱：

鉴于甲方与乙方曾就乙方为甲方提供互联网广告服务事宜，双方于[日期]签署了《互联网广告服务合同》（合同编号：[合同编号]）（以下简称“原合同”），约定由乙方为甲方提供包括但不限于在[具体广告平台名称，如XX网站/XXAPP]投放[具体广告形式，如展示广告/搜索广告]的广告服务。原合同约定了服务期限、服务内容、计费标准及甲方付款义务。现双方经友好协商，就原合同项下未结算款项事宜达成确认，特订立本协议如下：

第一条欠款确认依据

本协议项下确认的欠款依据为双方签署的原合同（合同编号：[合同编号]）、原合同项下的服务确认单/订单记录（编号：[订单编号]）以及双方过往的结算对账单（如有）。

第二条欠款明细确认

经双方核实确认，截至[日期]，乙方尚欠甲方未支付的互联网广告服务费用具体明细如下：

1.广告服务内容：在[具体广告平台名称]投放[具体广告形式]，投放周期自[起始日期]至[结束日期]，目标受众为[目标受众描述]。

2.计费标准：采用[CPM/CPC/CPA/时间计费等]方式计费，单价