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医疗咨询服务与健康管理手册（执行版）

第1章健康评估与基础信息收集

1.1健康档案建立

健康档案是医疗咨询服务的基础，用于系统记录个体的健康状况、疾病史、用药记录、生活习惯等信息，是制定个性化健康管理方案的重要依据。健康档案通常包括个人基本信息、病史、家族史、既往治疗记录、体检结果、用药记录、生活方式及心理健康状况等。

建立健康档案时，需采用标准化的格式，如电子健康记录（EHR）或纸质档案，并确保信息的完整性和准确性。建档过程中需遵循隐私保护原则，确保患者信息不被泄露，符合《个人信息保护法》及相关医疗规范。健康档案应定期更新，尤其是当患者出现新症状、疾病变化或治疗调整时，需及时补充和修改。

建档前需与患者进行沟通，了解其对健康档案的知情同意，确保其理解并同意信息的收集与使用。建档完成后，应由具备资质的医疗人员或健康管理师进行审核，确保信息的准确性和一致性。健康档案是后续健康管理、疾病预防和干预的重要支撑，可为个性化健康干预提供科学依据。

1.2个人基本信息采集

个人基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、联系方式等，是健康评估的起点。采集时需确保信息准确，避免重复或遗漏，尤其是身份证号、联系方式等关键信息。

采集过程中需使用标准化表格或电子系统，确保信息录入的规范性和可追溯性。个人基本信息应与患者签署知情同意书，明确信息的用途和保密