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职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表.pdfVIP

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  • 2026-04-02 发布于江苏
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职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表.pdf

    职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表

    支取人签字：年月日

    参保人基本情况

    *姓名*身份证件号码

    *支取原因□死亡□出国定居□主动放弃□其他

    *工作单位

    账户号码

    开户行

    继承人（代表人）基本情况

    姓名与参保人关系

    身份证件

    联系电话

    号码

    常住地址工作单位

    账户号码

    开户行

    经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行户，

    分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。

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