轻度认知障碍量表(MCIScale).docx

轻度认知障碍量表(MCIScale)

一、基本信息采集

（请评估者根据实际情况填写，确保信息准确，用于结果校正与分析）

1.受试者信息

姓名：_________（可选，需受试者同意）

性别：□男□女

年龄：_________岁（精确到月份）

教育程度：□文盲（未接受正规教育）□小学（1-6年）□初中（7-9年）□高中/中专（10-12年）□大专及以上（≥13年）

评估日期：_________年_________月_________日

评估环境：□安静独立房间□无干扰□受试者状态：□清醒□无急性病痛□无明显情绪波动

2.病史与用药

既往病史：□无□高血压□糖尿病□脑卒中