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口腔种植牙手术协议

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口腔种植牙手术协议

协议编号：（由医疗机构填写）

甲方（患者）：

姓名：_________________________

性别：_____出生年月：_________________

联系地址：____________________________________

联系电话：_________________________

身份证号：_________________________（此项用于身份核实，协议留存复印件）

乙方（医疗机构）：

机构名称：____________________________________

法定代表人/负责人：_________________________

医疗机构执业许可证号：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：_________________________

主诊医师（执业医师资格证号）：_________________________

鉴于：

甲方因牙齿缺失，自愿选择在乙方处接受口腔种植牙修复治疗。乙方是经卫生行政部门批准设立，具备口腔种植诊疗服务资质的医疗机构。

为明确双方在口腔种植牙手术及后续治疗过程中的权利与义务，保障医疗安全，维护双方合法权益，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经