2024年三级医院评审(内审)院感组检查手册---发布版.pdfVIP

三级医院评审内审院感组检查手册

一、院感组检查人员及分工支配

（一）院感组共三人人检查检查时间为4天。

（二）检查围神经内一、普外一血液科手术室、重症医学

科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、

急诊科口腔科门诊、产房、感染科、细菌室医疗废物暂存站、

污水处理站院感办等，

二、检查内容

（一）第一章坚持医院公益性三、担当政府指令性任务

（二）第三章患者平安

第四节、执行手卫生规，落实医院感染限制的基本要求

（三）第四章医疗质量管理与持续改进

第十节感染性疾病管理与持续质量改进

其次十节医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。

其次十二节血液净化管理与持续改进

（四）第六章第八节、后勤保障管理

三、检查方法

（一）临床科室

1.现场抽考每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率，

查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算

手卫生依从性。

2.检查资料医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关学问学习

音训记录，医院感染管理小组活动记录，院