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门诊麻醉协议书

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者）：____________________

性别：_________年龄：_________身份证号：____________________

乙方家属/监护人：____________________联系电话：____________________

鉴于乙方因[具体病情/手术名称]需要接受麻醉治疗，为保障医疗安全，充分告知麻醉相关风险及注意事项，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

第一条麻醉前评估与准备

1.1甲方已对乙方进行麻醉前评估，详细询问了既往病史、家族史、药物过敏史及近期用药情况，并已如实记录。

1.2甲方已向乙方（或其法定监护人）详细解释了术前禁食禁饮的时间要求，乙方已知晓并承诺严格遵守，即术前禁食通常为6至8小时，禁饮通常为2至4小时。

第二条麻醉风险告知

2.1甲方已向乙方充分告知麻醉过程中可能出现的风险及并发症，包括但不限于：

（一）一般风险：恶心、呕吐、咽喉疼痛、头痛、头晕、口干、寒战、低血压、注射部位疼痛、苏醒延迟等。

（二）严重风险：过敏性休克、呼吸抑制或暂停、心脑血管意外（如心梗、脑卒中）、喉头水肿、牙齿损伤、神经损伤、认知功能障碍、肌肉疼痛等。

（三）极端风险：心跳呼吸骤停、死亡等难以预料和防范的后果。

2.2乙方已充分理解上述风险，并自愿承担相