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卫生部病历书写基本规范2025年版

为进一步规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，结合我国医疗服务发展实际及信息化建设需求，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构对门（急）诊、住院患者及其他就诊人员病历的书写、管理与使用。

一、病历书写基本要求

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合体现，也是医疗、教学、科研、公共卫生及法律事务的重要依据。病历书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，具体要求如下：

1.时效性要求：门（急）诊病历应在接诊时即时完成；因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。住院病历中，入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成；术后首次病程记录应在患者返回病房后即时完成；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，记录时间精确到分钟。

2.完整性要求：病历内容应涵盖患者诊疗全过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、知情同意、病情变化及处理措施等关键信息。门（急）诊病历需记录患者就诊时间、主诉、现病