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脐疝手术协议书

甲方（患者/家属）：____________________

性别：_________年龄：_________住院号：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

科室：____________________负责医师：____________________

鉴于甲方因脐部包块突出，经临床检查及影像学检查，确诊为脐疝，需接受手术治疗。在乙方医师已向甲方详细解释病情、手术方案及潜在风险的基础上，甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则，就脐疝手术治疗事宜达成如下协议：

一、诊断情况

经查，甲方被诊断为脐疝，主要表现为