隆鼻协议书模板.docxVIP

隆鼻协议书模板

甲方（受术者）：姓名：____________________身份证号：____________________电话：____________________地址：____________________

乙方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________医疗机构执业许可证号：____________________法定代表人：____________________

第一条手术项目及具体方案

甲乙双方经协商一致，确定甲方在乙方处接受鼻部整形手术。具体手术方案如下：手术项目为隆鼻整形术；具体术式为____________________（例如：硅胶假体隆鼻+耳软骨复合隆鼻）；拟植入材料为____________________（品牌、型号、产地）；拟由乙方医生____________________（职称：____________________）主刀。

第二条费用明细及支付方式

1.本项目总费用为人民币____________________元（大写：____________________）。该费用包含术前检查费、手术费、麻醉费、药费、材料费、术后复查费等。

2.支付方式：甲方于签署本协议时支付定金人民币____________________元；剩余款项在手术前支付。

3.乙方应