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隆胸术前协议书

甲方（患者）：姓名__________，性别__________，年龄__________，身份证号码________________________，联系电话________________________。

乙方（医疗机构）：名称________________________，法定代表人________________________，地址________________________，联系电话________________________。

主刀医生：姓名__________，职称________________________，执业医师资格证号________________________。

鉴于甲方有意进行隆胸手术，乙方具备相应的医疗资质及执业能力，为明确甲乙双方在手术过程中的权利义务，保障医疗安全，双方经友好协商，达成如下协议：

一、术前检查与评估

1.甲方应如实向乙方提供既往病史、既往手术史、家族遗传病史、药物过敏史（特别是抗生素及麻醉药物过敏史）、吸烟及饮酒史，并配合乙方进行术前全面检查。

2.术前检查项目包括但不限于：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、传染病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图、乳腺彩超或钼靶摄影、胸部CT等。

3.经检查，若甲方身体指标不符合手术要求（如凝血功能异常、严重的心脑血管疾病等），乙方有权拒绝为甲方实施手术