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外周介入知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师已详细向我（或委托人）告知目前病情、拟行手术方案及相关风险，现基于充分理解，就本次“右下肢动脉球囊扩张成形术+支架置入术”（以下简称“本手术”）的相关事项确认如下：

一、患者当前病情及手术必要性

您因“右下肢间歇性跛行3月，静息痛1周”入院，结合下肢动脉CT血管造影（CTA）及临床查体，诊断为“右下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIIb期）”，病变累及右股浅动脉中段至腘动脉上段（长约12cm），管腔狭窄程度约90%，远端流出道（胫前、胫后动脉）显影尚可。目前下肢血供已无法满足静息状态下组织代谢需求，若不及时干预，可能进展为缺血性溃疡、坏疽，甚至需截肢。

本手术通过介入手段开通闭塞/狭窄动脉，重建下肢血流，目标为缓解静息痛、促进侧支循环形成、降低截肢风险，并为后续保肢治疗（如创面修复）创造条件。

二、手术具体方案

1.麻醉方式：局部浸润麻醉（必要时联合静脉镇静）。

2.操作路径：选择右侧股动脉（或左侧股动脉，视血管条件调整）作为穿刺点，采用Seldinger技术穿刺置鞘（通常6F鞘管）。

3.关键步骤：

经鞘管注入肝素（50-100U/kg）抗凝