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科室每月院感自查记录

一、引言

科室院感管理是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节之一，直接关系到患者的治疗效果与康复，也与医护人员的职业健康息息相关。为切实将院感防控措施落到实处，做到防患于未然，本科室严格执行每月院感自查制度。本记录旨在规范自查流程，明确自查重点，及时发现并整改潜在风险，持续改进科室院感管理水平。

二、自查组织与准备

每月固定日期（通常为当月最后一周），由科室院感监控小组组长牵头，成员包括护士长、高年资医师及护理骨干共同组成自查小组。自查前，小组成员需回顾近期院感管理相关知识、最新政策要求及科室既往存在的问题，确保自查工作的针对性和有效性。同时，准备必要的检查工具，如手卫生观察记录表、环境清洁度快速检测试纸（若有条件）、消毒灭菌效果监测结果记录本等。

三、自查内容与标准

（一）手卫生管理

1.手卫生设施配备：检查各诊疗区域手卫生设施是否齐全、功能完好。包括流动水、洗手液、干手用品（纸巾或烘手机）、手消毒剂是否按需配备，皂液及手消剂是否在有效期内，标识是否清晰。

2.手卫生依从性与正确性：通过现场观察医护人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后等关键环节的手卫生执行情况。随机抽查部分人员六步洗手法/揉搓法的正确性。

3.手卫生知识掌握：随机提问医护人员手卫生相关知识，如手卫生指征、洗手指征等。

（二）环境与