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脑梗塞后遗症康复记录

CONTENT院情况住院诊疗经过出院时情况出院医嘱

入院情况

患者主诉右侧肢体无力，已持续3个月，且在过去2周内症状加剧，导致活动受限。患者3个月前因突发右侧肢体无力和言语含糊被诊断为急性脑梗死（左侧基底节区），经过溶栓和抗血小板治疗后病情稳定。尽管急性期治疗稳定了病情，但患者遗留了右侧肢体偏瘫、运动性失语和吞咽障碍等后遗症，导致生活不能自理，需长期卧床。右侧肢体无力突发脑梗死病史后遗症与自理能力下降主诉与现病史

查体结果患者体温、脉搏、呼吸和血压均在正常范围内，精神状态良好，情绪稳定。右侧肢体肌力下降，上肢近端为Ⅱ级、远端为Ⅰ级，下肢近端为Ⅲ级、远端为Ⅱ级；左侧肢体肌力为Ⅴ级。Barthel指数20分（完全依赖），Brunnstrom分期显示右侧上肢为Ⅰ期、手为Ⅰ期、下肢为Ⅱ期。生命体征与一般状况神经系统检查功能评估结果

010203头颅MRI检查血常规与生化指标颈动脉彩超分析显示左侧基底节区脑梗死陈旧性改变，无新发梗死灶。基本正常，包括血糖、血脂等关键指标的监测。双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，提示血管健康状况。辅助检查

住院诊疗经过

010302抗血小板与调脂治疗血压与血糖控制营养支持与饮食管理患者接受阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀钙片，以预防脑梗死复发和稳定病情。通过调整降压药物和胰岛素注射，维持患者的血压和血糖在目标范