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城区小学生心理健康调查问卷（家长版）

一、基本信息

1.孩子姓名：___________

2.孩子性别：□男□女

3.孩子所在年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级

4.孩子所在学校名称：___________

5.您的年龄：______岁

6.您的性别：□男□女

7.您的职业：______________________

8.您的文化程度：□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

9.家庭年收入：□5万及以下□510万□1020万□2030万□30万以上

10.家庭结构：□核心家庭（父母与未婚子女）□主干家庭（父母、子女及祖父母）□单亲家庭□其他（请注明）___________

二、家庭环境与氛围

1.您认为您的家庭氛围整体是：

A.非常和谐，充满温暖和爱

B.比较和谐，偶尔有小矛盾

C.一般，有一些矛盾但不影响家庭关系

D.不太和谐，经常有争吵和冲突

E.很不和谐，家庭关系紧张

2.您和孩子的父亲/母亲在教育孩子的问题上：

A.意见非常一致，配合默契

B.大部分时候意见一致，偶尔有分歧

C.有一些分歧，但能通过沟通解决

D.分歧较大，经常为此争吵

E.完全没有共识，各自按照自己的方式教育

3.您家里平时的娱乐活动多吗，比如一起看电影、做游戏等？

A.非常多，每周都会有几次

B.比较多，一个