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医疗行业DRG付费实施方案

一、背景与目标

（一）传统付费模式的痛点

长期以来，我国医疗行业主要采用按项目付费的医保支付方式，即根据患者接受的每一项检查、治疗、用药等具体医疗服务项目进行费用结算。这种模式在实施初期对规范医疗行为起到了一定作用，但随着医疗技术发展和服务需求增长，其局限性逐渐显现：一是容易诱发“大处方”“过度检查”等过度医疗行为，导致医疗费用不合理增长；二是医院缺乏控制成本的内在动力，资源配置效率较低；三是不同医院对同类疾病的诊疗成本差异较大，医保基金支出缺乏可预测性，基金运行压力逐年增加。据相关数据统计，过去十年间，部分地区医保基金支出年均增速超过15%，远超同期基金收入增速，传统付费模式已难以适应医保基金可持续发展的需求。

（二）DRG付费的核心价值与实施目标

DRG（疾病诊断相关分组）付费是国际上广泛应用的医保支付方式改革方向，其核心是通过将临床过程相似、资源消耗相近的病例划分到同一组，制定每组的医保支付标准，引导医院从“按项目收费”转向“按病种控费”。本方案的实施目标包括：一是控制医疗费用不合理增长，通过明确每组病例的支付限额，约束过度医疗行为；二是提升医疗服务质量，促使医院优化诊疗流程、规范临床路径；三是促进医院精细化管理，推动医院从规模扩张向内涵式发展转型；四是提高医保基金使用效率，实现“保基本、强监管、可持续”的基金管理目标。

二、DRG分组方案设计

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