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翼状胬肉切除手术协议

甲方（患者/委托人）：_________，性别：______，年龄：______，身份证号：________________________，联系电话：________________________

乙方（医疗机构）：_________，地址：________________________，法定代表人/授权代表：_________

甲方因患有翼状胬肉，欲在乙方处接受手术治疗。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分协商，就甲方同意在乙方处接受翼状胬肉切除手术事宜，达成如下协议：

第一条病情概述

乙方经诊断，甲方患有翼状胬肉，具体表现为：位于_______（例如：右侧/左侧）眼_______（例如：鼻侧/颞侧）角膜上，大小约_______（例如：_______毫米×_______毫米），胬肉组织侵入角膜范围约_______毫米，_______（例如：伴有活动性/无活动性）。

乙方对甲方的病情做出诊断：翼状胬肉。

第二条手术方式

双方一致同意，甲方将在乙方处接受翼状胬肉切除手术。首选手术方式为：翼状胬肉切除联合_______（例如：丝裂霉素C应用/羊膜移植）术。若因甲方病情特殊或术中情况变化，确需更改手术方式时，乙方应立即告知甲方（或其监护人），并征得甲方（或其监护